ASD: ATRİAL SEPTAL DEFEKT: KALPTE DELİK

[Admin]

ASD: ATRİAL SEPTAL DEFEKT: KALPTE DELİK

Atrial septal defekt nedir?

Kalp
bilindiği gibi 4 odacıktan oluşur. Bunlardan 2 tanesi üstte kulakçıklar
adını almaktadır. Kalbin üst katındaki bu odacıklar bir zar duvar ile
ayrılmıştır ve her iki odacık arasında kan birbirine normal koşullar
altında karışmaz. İşte bu zarsı duvarın üzerinde çeşitli büyüklük ve
yerlerde delikler bulunmasına Atrial Septal Defekt denir.

İki tip ASD vardır:

Secundum tip ASD: Sekundum septumda meydana gelen defektler.

Primum
tip ASD: Endokardial yastıkçıkta meydana gelen defektler: Bunlarda
mitral veya tricuspid kapaklarda yarıklar (cleft) ile birlikte olabilir.

Fossa Ovalis Tipi: Fossa ovale yetmezligine bağlı olabildiği gibi , fossa ovalede bir defectine de bağlı olabilir.

Sinus venosus defecti: Bu defect VCS veya VCI’un ağızlarına yakın ve bazan da VCS veya VCI içine alan defectlerdir.

Koroner
sinus defecti (unroofed koroner sinus): çok nadir olan bu defectler
Koroner sinus atrial kısmının çatısız (unroofed) olmasına bağlıdır.

Kulakçıklar arası delik (Atrial septal defekt) olduğunda ne olur?
Normal
insan kalbinde sağ ve sol odacıklar arasında kan karışmadan bir düzen
içerisinde dolaşır. Vücutta kirlenen kan sağ kulakçık yolu ile kalbe
gelir ve oradan sağ karıncığa girerek akciğerlere gider ve
oksijenlendikten sonra, okijenden zengin kan sol kulakçık ve oradan da
sol karıncık yolu ile vücuda yeniden pompalanarak kullanıma sunulur.

Normalde
kalbin sol tarafında kalp içi basınçlar sağa göre yüksektir. Bu nedenle
de ASD varlığında kan hep soldan sağa doğru olur. Kalp her atımında sol
kulakçıktan sağ kulakçığa kanın bir kısmı kaçar. Solda kan miktarı
azalır ve sağda hep kan miktarı artar.

Klinik Tablo:
Sol-sağ
şanta bağlı olarak sağ kulakçık ve sağ karıncık genişlemiştir. Sık üst
solunum yolları infeksiyonu izlenir. Gelişme geriliği bunlara eşlik
eder.

Fizik Muayene:

Dinlemekle (erken ve orta midsistolik) üfürüm saptanır.

Akciğer
damar yatağında hastalık (Pulmoner vasküler hastalık) gelişirse çomak
parmak, bayılma (senkop) ve kan tükürme (hemoptizi) izlenir.

Akciğer röntgenogramında geniş sağ kulakçık ve karıncık izlenir.

EKG'de uzamış PR mesafesi vardır.

Ekokardiyografi ile tanı konur.

Kateterizasyon ise daha çok tanının teyit edilmesi içindir. Kan örneklerinde oksijenizasyon, sol-sağ şant oranı hesaplanır.

Bu durumda ne olur?
Söylediğimiz
gibi sağ karıncık daha fazla kan alır (her iki kulakçıktan da) .
Vücuttan ana toplardamarlar yolu ile gelen oksijeni kullanılarak
azalmış kirli kan ve kulakçıklar arasından delikten geçerek gelen
temizlenmiş sol tarafa kanını bir kısmı. Böylece sağ tarafta yapılan iş
artarken buradan akciğerlere giden kan miktarı da artar. Yani iyi
şeylerin de fazlası iyi değildir. Akciğerlere normalden fazla kan
gitmesi akciğerleri tıpkı bir sele maruz kalması gibi kanla dolması da
akciğerlerin yapısını bozar ve akciğerler gerginleşir. Bunun sonucunda
da nefes almak zorlaşır. Fazla kan bulunan akciğerlerde ayrıca akım
yavaşlar ve bu da bir yandan akciğerlerin mikrobik infeksiyonlara
hassasiyetini artırırken, diğer yandan da yavaşlayan akım ve sertleşen
akciğerler neden ile sağ karncığın daha da zorlanmasını ve bir engele
karşı çalışmasına neden olacaktır. 30lu ve ya 40 lı yaşlara kadar hiç
saptanamayan ASDler bulunabilir.

Bunun anlamı Kulakçıklar Arası Delik (ASD) zararsızmıdır?
Tam
böyle söylenemez. Bunun sonucunda sol karıncık kasında büyüme başlar.
Bu hastalık doğuştan olan bir durum olduğu için ve yavaş yavaş ve
sinsice ilerlediği için çocuklarda solunum sorunlşarı ve sık sık
kolayca üst solunum yolları infeksiyonlarına zemin hazırlar. Yıllar
içerisinde sık sık olan infeksiyonlar nedeni ile çocuklarda gelişme
geriliği yaparken kalp ve akciğerler de bozulur. Bir gün kalbin
pompalama gücü çok bozulacağı için kalp yetmezliğine kadar gidebilir.
Diğer bir ciddi zararlı etki de (komplikasyon) ritm bozukluklarıdır
(aritmi). Sağ kulakçıktaki artmış kan miktarı bu odacığın büyümesine
yol açar. Sağ kulakçıkta büyüme sonucunda buradan geçen kalbin elektrik
ileti sistemi (iç sinir) zararlı etkilenir. Hiç olmaması gereken
yerlerden anarşist iletiler çıkmaya bağlar ve kalbin bir ritm
içerisinde kasılmasını bozar.

Kalp gereğinden fazla sayıda
kasılır ama bu arada da kulakçıklarda sadece titreme tarzı bir hareket
olur pompalama işlevi yürütemezler. Bu duruma tıp dilinde Atrial
fibrilasyon deniyor. Bu durum daha çok büyük bir delik varlığında olur.

Kulakçıklar Arası Delik küçükse ne olur? Bunlar tehlikesizmidir?
Tabii
ki geniş deliklerden daha aza tehlikelidirler. Fakat hem büyük hem de
küçük tipte deliklerde oluşabilen diğer bir tehlikeli durum da
“paradoks emboli (ters pıhtı atması)” denen durumdur. Ters pıhtı atması
nedir? Toplardamar sisteminde kan akımı genelde yavaştır, ve burada
küçük pıhtı kalıntıları oluşabilmektedir. Sağ kulakçık ve sağ karıncık
esasında toplardamar sisteminin bir parçasıdır. Sol karıncık ve
kulakçık ise atardamar sisteminin bir parçası. Atardamar ve toplardamar
sistemleri direkt olarak birbiri ile ilişkili değildir arada akciğerler
vardır. Normalde toplardamar sisteminde oluşan pıhtı atardamar
sistemine geçemez akciğerlerde takılır ve oradaki damarları tıkar.
Pıhtı oluşabilmesi için bir bölgede dolaşımın dinamik hareket yapısının
bozulması gerekir, akımdaki yavaşlama da bu duruma yol açar.
Toplardamar sisteminde oluşacak pıhtılar normal insanda akciğerlere
giderek burada filtre edilirler. Halbuki bu hastalıkta kulakçıklar
arasındaki delikten geçerek sol kuakçığa gelirler( atardamar sistemi)
ve buradan da sol karıncığın pompalaması ile hayati organlara en
önemlisi de beyne gidip oradaki atardamarları tıkayabilirler. Bu
durumda beyin dolaşımı bozulunca beyinde bazı bölgeler zarar görebilir
hatta ölebilir. Sonuçta da geçici ya da kalıcı olabilecek felçler
olabileceği gibi hastanın bitkisel hayata girmesine ya da ölümüne dahi
yol açabilirler.

Kalpteki diğer deliklerle birlikte Kulakçıklar Arası Delik de olabilir.
Bazı
tip ASD’ler kalpde bazı diğer daha önemli anomalilerle birlikte
bulunabilirler. Mesela akciğerlerden kanı kalbe getiren damarlar
(pulmoner venler) normalde sol kulakcığa dökülürler ki, temiz oksijenle
doymuş kanı kalbe getirip vücuda dağıtılmasına katkıda bulunurlar. Bu
hastalıkla beraber akciğerden gelen toplardamarlar solyerine sağ
kulakcığa bağlanabilirler (anormal olarak). Bu duruma kısaca anormal
akciğer toplardamarı dökülmesi (anormal pulmoner venöz dönüş) denir.
Vaya diğer bir hastalık da kulakçıklararası delikle birlikte, sol
kulakçıkla sol karıncık arasındaki kapakta delik bulunmasıdır. Bu durum
da nadir bulunan doğuştan bir anormallik olarak karşımıza
çıkabilmektedir. Ya da kulakçıklararası delikle birlikte bir de
karıncıklararasında bir deliğin bulnması durumudur ki, bu durum daha
tehlikeli bir durumdur. Bunlara ilave olarak dah da nadir gözlenmekte
olan doğumsal kalp arızalarında kulakçıklararası delik eşlik
edebilmektedir. Bu tip durumlarda bu delik kalpte yaşamla bağdaşmayan
bazı durumların tabiat tarafından düzeltilerek yaşamın idame
ettirilmesine yardımcı olmaktadır.

Tedavi:
Cerrahi tamir
komplikasyonların daha geç görülmesi nedeniyle ilkokul çağına dek
uzatılabilir. Defekt primer veya bir yama ile kapatılır. Kateterizasyon
ile semsiye biçiminde yama ile kapatılması da mümkündür

Kulakçıklararası Delik kapatılmalımıdır? (Ameliyat gereklimidir?)
Çoğu
doktor buna evet der. Son yıllarda bazı kardiyologlar bu deliğin
kapatılmasının gerğini tartışmaya açmaktadırlar fakat genel kabul gören
bir düşünce değildir. Deliğin tipi-büyüklüğü-ilave kalp
anormalliklerinin bulunup bulunmayışı operasyonun gerekliğinin ya da
zamanlamasının belirlenmesinde karar verdirecek unsurlardır.
Söyleyebileceğim son söz eğer bende bir kulakçıklararası delik olsaydı
ameliyat olmayı seçerdim.

Kulakçıklararası delik ne zaman kapatılmalıdır?
Birçok
ASD’li çocukta hiçbir şikayet ve bulgu olmadığı için genellikle okul
çağında genel tarama testleri ve doktor muayenesi ile teşhis edilirler.
Bazıları ise daha geç teşhis edilirler. Ameliyat için bir aciliyet
yoktur aslında ama yine de en uygun zamanda küçük de olsa var olan ters
kan pıhtısı atması olayından uzak durmak için ameliyatla deliğin
kapatılması uygundur. Eğer ilave kalp anormallikleri ile birlikte bu
delik varsa o zaman tedavi protokolu daha acil ve daha öncelikli hale
gelmektedir. (Örneğin; akciğer toplardamarlarında döüş
anormalliği,karıncıklararası deliğin olaya iştirak etmesi, kapak
anormalliği ya da bazı ilave seyrek kalp anormallikleri.

Kulakçıklararası delik nasıl tamir edilir?
ASD’nin
kapatılması tedavisi günümüzde hala tartışmalıdır. Çoğu doktorlar
tarafından kapatılmaktadır. Geleneksel olarak açık kalp cerrahisi adı
verilen ameliyat şekli ile kapatılır. Kalp akciğer makinesi denilen
cihaz kullanılarak delik direkt olarak dikilerek ya da deliğin tipine
göre uygun bir yama kullanılarak onarılır. Kullanılan yama hastanın
kendi kalp dışı zarı (direkt olarak veya Gluteraldehit denilen bir
kimyasal madde ile muamele edildikten sonra) olabildiği gibi sentetik
maddelerden üretilmiş yamalarla (ePTFE-extended Poli Tetra Flor Etilen,
veya Dakron) olabilmektedir. İlave kalp anormallikleri varsa bunlar da
usulüne uygun olarak tüm dünyaca kabul edilmiş cerrahi yöntemlerle
düzeltilirler.

Bu ameliyat hastanın göğsünün ortasındaki kaburgaları birleştiren iman tahtası kemiği (sternum) kesilerek yapılmaktadır.

Yeni cerrahi yöntemler nelerdir?
Son
yıllarda cerrahi metodlarda gelişmeler olduğu gibi bazı ameliyat dışı
yöntemler de geliştirilmiştir. Hasta uyutulmadan ve kesilmeden
ameliyatsız özel kateter denen araçlarkla delik kapatılabildiği gibi
ameliyat teknikleri de ilerlemiştir. (Bkz. Minimal invaziv cerrahi)

Cerrahi sonrası görülen sorunlar nelerdir?
Kalp
ameliyatlarının içerisinde en güvenlisi olarak bilinmektedir. Fakat
yine de her ameliyat sonrası olabilecek sorunlarla
karşılaşılabilmektedir (Yara infeksiyonu gibi). Bu ameliyatta ölüm
riski tüm dünyada %1 den daha azdır.

Gelecekte neler olacak?
Bu
ameliyat tüm kalp ameliyatları içerisinde tedavi sonrası kalbi normale
en çok yaklaştıran ameliyattır. Hastalar yaşamlarının geri kalanını hiç
sorunsuz mükemmel sürdürebilmektedirler. Ameliyat sonrası hiç ilaç
kullanmaya gerek yoktur. Hastaların fizik kapasiteleri tamamen normale
döner.