Akdeniz Anemisi Thalassemi Talasemi

[Admin]

Thalassemi , önlemi alinabilir kalitsal geçisli bir kan hastaligidir.
Thalassemi
Hastaligi , önlemi alinabilir kalitsal geçisli bir kan hastaligidir.
Dogum öncesi erken tani ile önlenebilen genetik geçisli (iki tasiyici
ebeveynden çocuklar aktarilan) ciddi bir kan hastaligidir. Bulasici
yada bir kanser türü degildir. Kesin bir tedavisi yoktur. Fakat
thalassemi hastalarinin, yasam kalitesini arttirmak ve sürdürmek için
ömür boyu tedavi gereksinimi vardir.
Thalassemi tasiyicisi iki
ebeveynin evlenmesiyle her gebelikte dogacak olan bebegin tasiyici olma
riski %50, thalassemi majör olma riski %25 ve saglam bebek olma sansi
ise %25 tir.
THALASSEMI’nin Klinik Sekilleri Nelerdir?
A) THALASSEMI MINÖR
Thalassemi
tasiyicilari olup hiçbir tedaiye ihtiyaç duymadan hayatlari
sürdürebilirler. Thalassemi’nin gelecek nesillere aktariminda rol
oynarlar. Bireylerde hafif bir kansizlik gözlenebilir. Bunun demir
eksikligi anemisiyle karistirilmamasi gereklidir.
• ÜLKEMIZDE TAHMINEN IKI MILYON THALASSEMI TASIYICISI VARDIR.
B) THALASSEMI INTERMEDIA
Düzenli
kan aktarimina gerek duymadan yasayabilen thalassemi hastaliginin
(Thalassemi Major’ün) daha hafif bir türüdür. Sikayetler 2-4 yaslarda
belirgin olur. Sarilik, dalak-karaciger büyüklügü, büyüme geriligi
olabilir. Enfeksiyonlar sirasinda destekleyici kan transfüzyonlarina
gereksinim olabilir.
C) THALASSEMI MAJÖR
Thalassemi hastaligi
dedigimiz grubu olusturur. Thalassemi‘nin agir ve siddetli seklidir. Bu
grup bireyler Beta-Thalassemi Majör tanisi ile ömür boyu tedavi
görürler.
• Tanisi, tedavisi, seyri ve gelismeleriyle ilgili bilgi asagidadir.
THALASSEMI MAJÖR Nasil Anlasilir?
Thalassemi
hastasi olarak dogan bir bebek dogumda normaldir. 3-4 ayliktan sonra
kendileri için gerekli kirmizi kan hücresini (alyuvar)
yapamadiklarindan dolayi kansizlik belirtileri ortaya çikar.
Çocuklarda; renk soluklugu, istahsizlik, huzursuzluk, karaciger-dalak
büyümesi sonucu karin sisligi, sik sik ateslenme, gelisme geriligi
görülür.
Hastalik çocugun yapisinda da bozulmaya neden olur. Kemik
iligi, kemik içinde genisler ve gereginden çok kirmizi kan hücresi
yapmak için ugrasir. Bütün bu çabalar bosunadir. Yaptigi alyuvarlar
yeterli hemoglobin tasimazlar ve kemik iliginden disari çikmadan
ölürler. Iligin bu asiri çabasi, kemiklerin genislemesine, zayif
düsmesine ve seklin bozulmasina neden olur. Yanak ve alin kemikleri
firlamaya baslar. Çocugun yüzü, herkesin fark edilebilecegi sekilde
karakteristik bir görünüm alirlar.
Tibbi olarak thalassemi tanisi
“Hemoglobin Elektroforez” adi verilen kan testi ile konur. “Thalassemi
Testi” dedigimiz bu test ayni zamanda tasiyici olup olmadiginizi da
belirler.
Thalassemi Testi (Hemoglobin Elektroforezi) Tüm Üniversite
hastanelerinde, bazi arastirma hastanelerinde ve bazi özel
laboratuarlarda yapilmaktadir.

THALASSEMI MAJÖR’ün Tedavisi Nedir?
Tüm
kalitsal hastaliklarda oldugu gibi thalassemi majörün de KESIN BIR
TEDAVISI YOKTUR. Ancak hastalarin, yasamlarini sürdürebilmeleri ve
yasam kalitelerini arttirabilmeleri için ömür boyu tedaviye ihtiyaçlari
vardir.
Suanda uygulanan en uygun tedavi;
Kan nakli, desferal tedavisi ve gerekli oldugunda dalagin ameliyatla alindigi kombine bir tedavidir.
Hasta
ömür boyu 2-3 haftada bir kan alir. Hemoglobin düzeyini normalde
tutabilmek için alyuvar (eritrosit) aktarimi yapilir. Her kan
aktarimindan sonra yeni kan içindeki kirmizi kan hücreleri bir sonraki
kan aktarimina kadar yavas yavas parçalanir ve parçalanan kan
hücrelerinden salinan demir, vücutta birikir. Biriken demir ise vücut
disina atilmazsa, karaciger kalp ve diger organlara zarar verir.
Çocugun büyüme ve gelisimini engeller. Eger bu zarar engellenmezse
thalassemi hastalari ergenlik çaginda kaybedilebilir. Bu nedenle
biriken demirin vücuttan atilmasi gerekir. Bu da DESFERAL isimli ilaç
ile saglanir. Bu ilaç, her gece desferal pompasi ve özel bir igne
araciligiyla 10-12 saat gibi uzun bir sürede deri altina verilerek
vücuttan demiri toplar ve idrar ile atar. Dalagin asiri büyümesi
durumunda ise cerrah tarafindan ameliyat ile dalak alinir (splenektomi).
Demir
atilimini kolaylastirmak için günümüzde yeni arastirmalar ve çalismalar
halan sürmektedir. Dijital olmayan, elastik ve tek kullanimlik infüzyon
pompalari ile islem biraz daha etkili ve kolay hale gelmistir. Bunun
yaninda desferal yerine agizdan hap kullanim çalismalari sürmektedir.
• Tedavi ile ilgili son gelismeleri sitemizden takip edebilirsiniz.
ALTERNATIF TEDAVI ;
KEMIK ILIGI NAKLI:
Bir
thalasseminin, kemik iligi yeterli ve normal sayida alyuvar hücresi
yapamaz. Çalismayan kemik iligi yerine normal kemik iligi yerlestigi
takdirde problem çözümlenebilir. Tabi bu, iligin thalassemili vücudun
reddetmeyecegi, hastanin doku yapisina uygun bir donör (verici)den
alinmasi ile olur.
KÖK HÜCRE NAKLI:
Son yillarda kemik iligi
disinda periferik kan ve kord kaninin da kök hücre kaynagi olarak
kullanilmasi, kök hücre naklini gündeme getirmisti.
THALASSEMI MAJÖR’da Yasanan
Fiziksel, Ruhsal ve Ekonomik SORUNLAR
Thalassemi
hastalari her kan transfüzyonlarinda; transfüzyon esnasinda
yasanabilecek reaksiyonlarin yani sira kan yolu ile bulasan
hastaliklarin [Malarya parazitleri (sitma), Sifilis, AIDS, Hepatit
Enfeksiyonlari vb…] bulasma riskiyle de karsi karsiya kalirlar.
Düsük
kan aktarimi ve asiri demir birikimi ile ciddi kalp komplikasyonlari
sik görülür. Bu sorun erken yasta ölüm sebebi olarak karsimiza
çikmaktadir.
Asiri demir birikimi nedeniyle karaciger büyümesi olur.
Ayrica kan aktarimi esnasinda geçebilecek hepatit enfeksiyonlari ki
özellikle Hepatit C virüsü karacigerde yerlesirse Kronik Hepatite
dönüsebilir. Hatta bu siroz ve karaciger kanserine kadar gidebilir.

[Admin]

• Günümüzde Hepatit B virüsüne karsi asilama ile bagisiklik saglanabilirken Hepatit C asisi mevcut degildir!
Asiri
demir birikimi, Endokrinolojik komplikasyonlara da neden olur. Demir
vücut fonksiyonlarinin çogunu kontrol eden endokrin bezlerine girer ve
onlari baskilar. Bu ergenlikte büyüme gelismeyi yavaslattigi yada
engelledigi gibi yetiskinlerde seksüel yönden düsüs gözlenebilir. Bunun
yaninda hipertriodizm ve hipoparatriodizm gelisebilir. Ayrica demir
birikimi pankreasin islevini bozdugundan diabetes mellitüs (seker
hastaligi) görülür.
Asiri demir bikrimi, cilt üzerinde koyu bir rengin ve yama gibi noktalarin olusmasina neden olur.
Thalassemi
hastalarinda, osteoporoz (kemik erimesi) de görülmektedir. Buna sebep
olan faktörler ise; kansizlik nedeniyle dokularin oksijensiz kalmasi,
demir birikimi, desferrioxamine yan etkisi yaninda, endokrin faktörler
ve genetik faktörlerdir.
Bir thalassemi hastasi ve ailesi ayni
zamanda ekonomik açidan da çok büyük sorunlar yasar. Çünkü aylik
maliyeti çok ciddi rakamlara ulasan bir hastaliktir. Yasam boyu, her ay
böyle bir maliyetin hastanin kendisi/ailesi tarafindan karsilanmasi
mümkün degildir. Bu nedenle hiçbir saglik güvencesi olmayan hastalarin
yasam süreleri ve yasam kaliteleri düsmektedir. Bu günün sartlarinda
ortalama aylik tedavi maliyet, 1,5 – 2 milyardir ! Bunun yaninda
hastanede oldugu gün için yeme-içme, ulasim ve sehir disindan geliyorsa
gerektiginde konaklama ihtiyaçlari için yaptigi harcamalar da söz
konusudur.
Böyle bir hastaligi tasiyor olmak hasta ve yakinlari için
hiçte kolay degildir. Özelliklede bireyin kendisi için bunu ömür boyu
tasimak çok zor bir istir.
Böyle bir tedaviye ömür boyu katlanmak,
sonradan ortaya çikan diger fiziksel rahatsizliklara direnç gösterip
onlarla bas edebilmek, bu maliyetin altindan kalkabilmek, kendi
kisiligini ve benligini bulma çabalari, yasitlariyla arasinda olusan
farkliliklari kabullenebilmek ve topluma kendini kabul ettirmek, egitim
ve is hayatinda önüne konan büyük engellerle mücadele etmek, saglikli
bireylerle arkadaslik kurabilmek ve karsi cinsle iliski olusturabilmek,
daha da önemlisi ölüm kaygisiyla yasamak çok ama ÇOK ZORDUR !!!
THALASSEMI MAJÖR Nasil Önlenebilir?
Dogum
Öncesi Tani (Prenatal Tani) Yöntemi ile hastaligi anne karninda erken
dönemde tanimlayarak, aileye gebeligi sonlandirma sansi verebilir. Bu
suretle thalassemi hastasi bebeklerin dogumu önlenmis olur.
Iki
tasiyicinin evlenmesi durumunda hamileligin 6.-8. haftasi koriyonik
villustan (kordon bagindan) veya 18.-22. haftasinda bebekten alinan
sivi örnegi ile bebegin hasta olup olmadigi ögrenilir. Bebek hasta ise
anne- baba ile görüsülerek bebegin dogmasi engellenir. Dogum öncesi
tani ile saglam olacagi belirlenen bebeginde dogmasina izin verilir.
Dogum Öncesi Tani (Prenatal Tani) Tüm Üniversite hastanelerinde yapilmaktadir.
THALASSEMİA’DE KEMİK İLİĞİ NAKLİ
GİRİŞ
Thalassemia,hemoglobin
yapısındaki globin zincirlerinin yapımında bozukluğa yol açan heraditel
hastalıklar grubuna betimlemekte kullanılan bir terimdir. Thalassemia
dünyada en sık görülen tek gen bozukluğudur.Özellikle Akdeniz
bölgesi,Orta Doğu ve Asya kıtasında Thalassemia’ye çok sık
rastlanmaktadır.Sadece Akdeniz bölgesinde 200.000 Beta Thalassemia
Majör’lü hasta olduğu varsayılmaktadır.Yunanistan,Güney İtalya,İran,
Güney Rusya,Hindistan ve Güneydoğu Asya’da taşıyıcılık oranı % 10-15
arasındadır. Beta Thalassemia Majör’de erişkin tip Hemoglobin A’nın
Beta zincirinde sentez bozukluğu söz konusudur.Bunun sonucunda zincir
yapımında oluşan dengesizlik,eritroid prekürsörlerde ve eritrositlerde
serbest Beta zincirlerinin birikimine neden olur.Bu durumda
intramedüller parçalanma,apoptozis,ineffektif eritropoezis ve hemolitik
anemiye yol açar.
Son 30 yılda, Thalassemia’li hastaların izlem ve
tedavisinde önemli değişiklikler olmuştur.Düzenli transfüzyon
uygulamaları ve demir birikimine yönelik şelasyon tedavileri
Thalassemia’li çocukların hayat kalitesini önemli ölçüde
arttırmıştır.Düzenli eritrosit transfüzyonları anemi komplikasyonlarını
ve kompansatuar kemik iliği genişlemesini engeller.Demir şelasyonunda
kullanılan desferroksamine ile de demir birikimine bağlı
komplikasyonlar büyük ölçüde engelleneceğinden sürvi uzar.Artık
Thalassemia hızla ölüme yol açan bir hastalık değil uzun sürvi
sağlanabilen kronik bir hastalık olarak tanımlanabilir.
Ancak tüm bu
tedavi yaklaşımları pahalı,temini zor,kişiye rahatsızlık verici ve
zaman alıcıdır.Tüm bu nedenlerle tedaviye uyumda ciddi sorunlar
yaşanmaktadır. Ayrıca yinede engellenemeyen demir birikimi sonucu
gelişen organ yetersizlikleri ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde
kanla geçen viral infeksiyon etkenlerinin yol açtığı hepatitler
hastalığı progressif ve fatal hale getirmektedir.Gelecekte belki kolay
uygulanır oral kelatör ve genetik mühendislikle yapılabilecek gen
manüplasyonları hastalığın tedavisinde önemli aşamalar
sağlayabilecektir.Ancak bugün için uygulanabilecek en uygun tedavi
yaklaşımı,hastalığın kemik iliğinde olduğu da göz önüne
alınırsa,allojenik kemik iliği nakli (AKİT) dir.
Son yıllarda
özellikle gelişmekte olan ülkelerde tedavi yaklaşımları yanında
koruyucu hekimlik de önem kazanmıştır.Genetik danışma ve prenatal tanı
ile defektif gebeliklerin sonlandırılması konusunda başarılı çalışmalar
yapılmaktaysa da,dini ve sosyal sorunlar bu yöntemlerin etkinliğini
azaltmakta ve toplumsal bir eliminasyonu engellemektedir.
KEMİK İLİĞİ NAKLİ
Kemik
İliği Transplantasyonu (KİT) günümüzde onkolojide ve onkoloji dışı pek
çok hastalığın tedavisinde başarıyla
kullanılmaktadır.Onkolojide,özellikle cerrahi-kemoterapi-radyoterapi
gibi diğer tedavi yöntemlerinin başarısız kaldığı olgularda KİT hayat
kurtarıcı olabilir.Konjenital veya edinsel pek çok hematolojik ve
immünolojik sorunun tedavisinde de KİT uygulanmaktadır.3 uygulama şekli
vardır.Allojenik,otolog ve sinjenik KİT.Kök hücre kaynağı olarak da
kemik iliği yanında periferik kök hücre, kordon kanı ve fetal karaciğer
hücrelerinden yararlanılmaktadır.
Thalassemia’de ilk başarılı
uygulama 1981’de Thomas ve arkadaşları tarafından Seattle, ABD’de
yapılmıştır.Hiç transfüze edilmemiş,18 aylık bir bebek olan bu olguya
HLA uygun kız kardeşinden AKİT uygulanmış ve halen devam etmekte olan
uzun,hastalıksız bir sürvi sağlanmıştır.İlk seri çalışmalar da
Lucarelli ve arkadaşları tarafından Pesaro, İtalya’dan
yayınlanmıştır.Öncü niteliğindeki ve hazırlama rejimi olarak
Siklofosfamid (CY) + Tüm Vücut Işınlaması (TBI) kullanılarak yapılan
AKİT’lerde en büyük sorun graft rejeksiyonu ve erken toksisite
olmuştur.1983’ten beri ise Santos’un lösemili hastalar için önerdiği
Busulfan (BU) + Siklofosfamid (CY) başarıyla kullanılmaktadır. Bugün
Thalassemia’de,allojenik uygulamalarda,kardeş veya HLA uyumlu panel
kaynaklı vericilerin kemik iliği,periferik kök hücre ve kordon kanı
kaynak olarak kullanılmaktadır.
SONUÇ
KİT ilk kez malignitelerde
ve hızla fatal olabilecek durumlarda kullanılmıştır. Ancak hızla
kullanım alanları artmış ve özellikle hemoglobinopatilerde önemli
kullanım alanı bulmuştur.1982’deki ilk başarılı uygulamadan sonra dahi
Thalassemia’de KİT’in yeri ciddi tartışmalara yol açmıştır.Başarılı
sonuçlara rağmen pek çok yerde hayat kurtarıcı olarak değil elektif bir
işlem olarak görülmektedir.Etik yönü de halen tartışılmaktadır. Pek çok
hematoloji Thalassemia tedavisinde konservatif yaklaşımları
benimserken,vericisi olanlarda bile gen tedavisinin yakın bir tarihte
uygulanması olasılığı ile çekimser kalmaktadırlar.Ancak gen tedavisi
henüz oldukça problemli ve pratik uygulamalardan uzaktır.
Bugün için
AKİT Thalassemia’de tek küratif yaklaşımdır ve Thalassemia’nin sık
görüldüğü pek çok ülkede KİT programlarına alınmıştır.Özellikle HLA
uygun aile içi vericisi olan Sınıf I hastalarda,erken dönemde yapılacak
KİT büyük oranlarda küratiftir ve hastalara bu şans tanınmalıdır.
KÖK HÜCRE NAKLI
Kemik
iligi transplantasyonu yillardan beri bazi kanser türlerinde ve
dogustan olan bazi hastaliklarin tedavisinde basari ile
uygulanmaktadir.Son yillarda bu konudaki bilimsel çalismalara
teknolojideki gelismelerinde eklenmesiyle önemli gelismeler
saglanarak,kemik iligi transplantasyonunun birçok hastalikta tek tedavi
sansi olarak kullanimi gündeme gelmistir.Kemik iligi disinda periferik
kan ve kord kaninin da kök hücre kaynagi olarak kullanilmasi ile kemik
iligi nakli yerine “kök hücre transplantasyonu” terimi tercih
edilmektedir.

[Admin]

Kök hücre vericisi olarak tercih edilen doku gruplari tam uyumlu
kardeslerdir. Bir veya birkaç antijeni uyumlu olmayan kardes,anne-baba
veya doku gruplari tam uyumlu akraba olmayan vericilerden de kök hücre
transplantasyonu yapilabilir.Ancak doku grubu tam uyumlu kardeslerden
yapilan transplantasyonlar daha basarili ve sorunsuz seyretmektedir.
TRANSPLANTASYONDA KULLANILACAK KÖK HÜCRE KAYNAGI OLARAK
• Kemik Iligi
• Periferik Kan
• Kordon Kani kullanilabilmektedir.
PERIFERIK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYON AVANTAJLARI
• Daha hizli engrafman saglanmasi,
• Trombosit ve eritrosit ihtiyaci daha az,
• Daha az antibiyotik tedavisi,
• Hastanede kalis süresi daha kisa,
• Donöre genel anestezi ve invaziv teknikler gerekmiyor.
I. KÖK HÜCRELERIN HAZIRLANMASI
Periferik
kök hücreler aferez ünitelerinde periferik kök hücre toplama programi
kullanilarak toplanir.Kök hücre toplanacak hasta veya donör önceden
hiçbir islem yapilmadan veya kemik iliginden kök hücreleri periferik
kana çikarmak için mobilizasyon uygulanarak toplama islemine alinirlar.
MOBILIZASYON YÖNTEMLERI VE KÖK HÜCRE TOPLANMASI
• Kemoterapi
• Büyüme Faktörleri-GCSF,GMCSF
• Kemoterapi + Büyüme Faktörleri
Sadece
kemoterapi veya sadece büyüme faktörleri kullanildiginda kök hücre
sayisi normalin 10-30 kati kadar arttirilabilirken,kemoterapi + büyüme
faktörleri kullanildiginda 50-200 kat kök hücre artisi
saglanabilmektedir.Ancak kemoterapi sadece otolog transplantasyonlarda
uygulanmaktadir.
Kemoterapi amaciyla siklofosfamid,etoposid veya
baska protokoller kullanilabilmektedir.Kemoterapi sonrasi beyaz küre
1500-2000/mm3 düzeyine gelince afereze baslanmaktadir.
Mobilizasyon
amaciyla büyüme faktörü olarak genellikle granülosit stimüle edici
faktör (GCSF) veya granülosit-makrofaj stimüle edici faktör (GMCSF)
kullanilmaktadir. Kök hücre toplamak için büyüme faktörü uygulanmasini
takiben 5.günde aferez islemine baslanir.Afereze devam edilecek ise 6
ve 7.günlerde de büyüme faktörü kullanilabilir.Ancak 7.günden sonra
periferik kandaki kök hücre sayisinin azaldigi bildirilmektedir.
Aferez
ünitelerinde yapilan kök hücre toplama islemine bir seansi yaklasik 3-4
saat kadar sürebilmektedir.Islem süresi ve seans sayisi toplanmasi
hedeflenen hücre sayisina bagli olarak degisebilmektedir.Tek seans
yeterli olabilecegi gibi bazen 3 veya 4 seansa gerek
duyulabilmektedir.Periferik kök hücre toplama islemlerinin bir aferez
ünitesinde hasta (veya donör) bir koltukta otururken yapilabilmesi ve
kemik iligi toplanmasi için gerekli olan ameliyathane sartlari ve genel
anesteziye gerek duyulmamasi önemli bir avantajdir.
Toplanan kök
hücreler eger alici hasta hazir ise hemen kateterden infüzyonla
verilir.Otolog transplantasyon veya alici hastanin hazirlanacagi
durumlarda özel koruyucu karisimlar ile (DMSO ve HES) karistirilan kök
hücreler derin dondurucularla dondurulduktan sonra azot tankina
konularak senelerce saklanabilir.
II. ALICININ HAZIRLANMASI
•
Biyokimyasal,mikrobiyolojik ve serolojik testler yapilir.Dis çürükleri
gibi enfeksiyon kaynaklari tedavi edilir.Hastaya ve aileye yapilacak
islemler hakkinda bilgi verilir.Transplantasyon için uygun ortam
sartlarina sahip transplantasyon servisine yatirilir.
• Çift lümenli Hickman kateter takilir.Antibakteriyel,antiviral ve antifungal proflaktik tedavi baslanir.
•
Conditioning (hazirlama) rejim: Yüksek doz kemoterapi veya total vücut
isinlamasi ile yapilir.Altta yatan hastaligin tipine göre degisiklik
gösterir. Talasemili hastalar için genellikle busulfan + siklofosfamid
kullanilir.Bu tedavinin üç amaci vardir:
• Kemik iliginde bosluk açma,
• Immünosüpresyon,
• Hastaligin eredikasyonu.
Hazirlama
rejiminde kullanilan tedavilerin gastrointestinal,renal,hepatik,
pulmonel ve kardiak sistemler üzerine yüksek toksik etkileri vardir.
•
GVH proflaksisi: Donör lenfositlerinin neden olabilecegi graft versus
host hastaligina önlem olarak siklosporin A ve methotraxate
kullanilmaktadir.
PERIFERIK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU KOMPLIKASYONLARI
1. KÖK HÜCRE TOPLANMASI ASAMASINDA
• Trombositopeni,
• Anemi,
• Lökopeni,
• Hipokalsemi
• Mobilizasyon rejimlerinin komplikasyonlari.
2. CONDITIONING – YÜKSEK DOZ HAZIRLAMA KEMOTERAPISI ASAMASIMDA
• Nötropenik sepsis,
• Trombositopenik kanamalar,
• Hepatik veno-oklusive hastalik,
• Intertisiyel pnömoni,
• Geç engrafman,
• Greft basarisizligi,
• SSS toksisitesi
3. KÖK HÜCRE INFÜZYONU ASAMASINDA
• Ates,titreme
• Tasikardi,
• Bulanti,kusma